事故報告 汚染地盤修復工事賠償補償制度 ホーム 事故発生時のご連絡・お手続きについて [事故報告] 汚染地盤修復工事賠償補償制度 報告に必要な情報を入力してください。 会員企業について ＊印項目は必須です。 会社名※ 加入者番号 電話番号※ ※ハイフンは入れず数字のみ入力してください FAX番号 ※ハイフンは入れず数字のみ入力してください メールアドレス※ 企業住所 事故状況について ＊印項目は必須です。 事故担当者お名前※ 事故担当者部門 発注者※ 工事名※ 請負業務内容※ 事故発生日※ -- 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 賠償請求日 -- 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 事故発生場所※ 事故状況※ 事故原因（推定）※ 賠償請求内容 対応内容・経緯※ 被害者名※ 被害者住所・連絡先 病院・修理工場 備考 個人情報保護方針をご確認いただき、 ご同意の上で「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。 個人情報の保護方針に同意する
